Farmacovigilancia

Informe de sospechas de reacciones adversas (malestares) de los medicamentos

    Persona que llena el formato*:

    1. DATOS DEL PACIENTE

    Iniciales del Paciente*:

    Fecha de Nacimiento*:

    Estatura (cm)*:

    Peso (kg)*:

    Diagnóstico Médico*:

    2. DATOS DEL MALESTAR

    Fecha Inicio del Malestar*:

    Continúa con el malestar*:
    SiNo

    Descripción del Malestar*:

    Consecuencia del Malestar*:

    Sustancia Activa*:

    Nombre Comercial*:

    Número de lote*:

    Fecha de caducidad*:

    Cantidad consumida*:

    Unidades*:

    Frecuencia*:

    Vía de administración*:"

    Motivo por el cual consumió el medicamento*:

    Fecha de Inicio del Consumo del Medicamento*:

    Continúa tomando el medicamento*:
    SiNo

    ¿Dejó de utilizar el medicamento?*:
    SiNo

    ¿Desapareció el malestar al suspender el medicamento?*:
    SiNo

    ¿Se consumió nuevamente el medicamento?*:
    SiNo

    ¿Se presentó el malestar después de consumir el medicamento nuevamente?*:
    SiNo

    ¿Le indicaron algún medicamento para disminuir o eliminar el malestar?*:
    SiNo

    4. OTROS MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS JUNTO CON EL QUE CAUSO MALESTAR

    Medicamento:

    Dosis:

    Vía de administración:"

    Fecha de Inicio:

    Fecha de Termino:

    Motivo Prescripción:

    5. OTRAS ENFERMEDADES, ALERGIAS CIRUGÍAS EMBARAZO

    Otras enfermedades, alergias, cirugías y/o embarazos*:

    6. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE (PARA FINES DE CONTINUAR CON LA INVESTIGACION)

    Correo eléctrónico*:

    Teléfono:

    Dirección:

    *Información Obligatoria