Farmacovigilancia

Informe de sospechas de reacciones adversas (malestares) de los medicamentos

Persona que llena el formato*:

1. DATOS DEL PACIENTE

Iniciales del Paciente*:

Fecha de Nacimiento*:

Estatura (cm)*:

Peso (kg)*:

Diagnóstico Médico*:

2. DATOS DEL MALESTAR

Fecha Inicio del Malestar*:

Continúa con el malestar*:
SiNo

Descripción del Malestar*:

Consecuencia del Malestar*:

Sustancia Activa*:

Nombre Comercial*:

Número de lote*:

Fecha de caducidad*:

Cantidad consumida*:

Unidades*:

Frecuencia*:

Vía de administración*:"

Motivo por el cual consumió el medicamento*:

Fecha de Inicio del Consumo del Medicamento*:

Continúa tomando el medicamento*:
SiNo

¿Dejó de utilizar el medicamento?*:
SiNo

¿Desapareció el malestar al suspender el medicamento?*:
SiNo

¿Se consumió nuevamente el medicamento?*:
SiNo

¿Se presentó el malestar después de consumir el medicamento nuevamente?*:
SiNo

¿Le indicaron algún medicamento para disminuir o eliminar el malestar?*:
SiNo

4. OTROS MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS JUNTO CON EL QUE CAUSO MALESTAR

Medicamento:

Dosis:

Vía de administración:"

Fecha de Inicio:

Fecha de Termino:

Motivo Prescripción:

5. OTRAS ENFERMEDADES, ALERGIAS CIRUGÍAS EMBARAZO

Otras enfermedades, alergias, cirugías y/o embarazos*:

6. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE (PARA FINES DE CONTINUAR CON LA INVESTIGACION)

Correo eléctrónico*:

Teléfono:

Dirección:

*Información Obligatoria